МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ПРИКАЗ

от 20 марта 2008 г. № 3/38

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", с п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Указом Главы Республики Коми от 21 января 2008 г. № 1 "Об органе исполнительной власти Республики Коми в области охраны здоровья граждан" приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 1);

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 2);

1.3. Заявление о предоставлении дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 3);

1.4. Уведомление о предоставлении дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 4);

1.5. Уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 5);

1.6. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 6);

1.7. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 7);

1.8. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 8).

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра С.В.Колесникова.

Министр

М.МУРАШКО

Утверждено

Приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. № 3/38

(приложение № 1)

Регистрационный номер: ___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ № ______________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) соискателя лицензии на учет в налоговом органе)	Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции ________________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ № _______________
6	Контактный телефон, факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _______________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации - соискателя лицензии/

Индивидуальный предприниматель _________________

ФИО, подпись

М.П. "___" _____________ 200_ г.

В Министерство здравоохранения

Республики Коми

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления

медицинской деятельности __________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________

___________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель организации - соискателя лицензии/

Индивидуальный предприниматель ___________________________

ФИО, подпись

М.П. "___" _____________ 200_ г.

Регистрационный номер _____________________________

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________

Наименование юридического лица/

___________________________________________________________________________

фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя заявителя (лицензиата) _______________________________

представил, а лицензирующий орган - _______________________________________

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "_____" ______________ 200_ г.

за № ___ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую

деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть).

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	* Копии учредительных документов
3.	* Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии
4.	* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5.	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8.	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9.	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с

предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал

Должность сотрудника Руководитель организации -

Министерства здравоохранения соискателя лицензии (лицензиата)

Республики Коми или индивидуальный

предприниматель

Фамилия Представитель соискателя лицензии

(лицензиата) по доверенности

Имя № ______________________

Отчество от "___" _______________

Подпись По почте

Подпись

М.П. М.П.

Утверждено

Приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. № 3/38

(приложение № 2)

Регистрационный номер: ______________________ от __________________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В Министерство

здравоохранения

Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

№ _________________, выданной _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________________ по ____________________________

в связи с:

_________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________ * изменением наименования юридического лица

_________ * изменением места нахождения юридического лица

_________ * изменением адресов мест осуществления медицинской

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________ * изменением имени или места жительства индивидуального

предпринимателя

--------------------------------

* Нужное подчеркнуть

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ № __________________	Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ № _________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __________________ __________________ Адрес налоговой инспекции __________________ __________________	Код подразделения _________________ _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ № __________________	Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ № _________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________________ ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________________ Бланк: серия ______________________________ № __________________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________, просит переоформить

(документ, подтверждающий

полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к

исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации - соискателя лицензии

(индивидуальный предприниматель)

________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________

(подпись)

М.П.

"___" ____________ 200_ г.

Утверждено

Приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. № 3/38

(приложение № 3)

Штамп Министерства здравоохранения

Республики Коми

В Министерство здравоохранения

Республики Коми

________________________________

(полное наименование лицензиата)

Исх. № ________________

от "___" ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата или копии документа, подтверждающего наличие

лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании

медицинской деятельности"

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

предпринимателя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического

лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации - соискателя лицензии/

индивидуальный предприниматель

_______________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от

08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Утверждено

Приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. № 3/38

(приложение № 4)

Штамп Министерства здравоохранения

Республики Коми

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о предоставлении

дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии

№ ____________ ____________________________________________________________

(№ лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

сроком действия с __________________________ по ___________________________

(дата начала действия (дата окончания действия

лицензии) лицензии)

на объекте по адресу: ____________________________________________________,

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми

от __________________ № ________________.

(дата приказа) (№ приказа)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ,

удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения

лицензии.

Министр _______________________

Утверждено

Приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. № 3/38

(приложение № 5)

Штамп Министерства здравоохранения

Республики Коми

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о предоставлении

лицензии на медицинскую деятельность №

(№ лицензии)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с ___________________________ по __________________________

(дата начала действия (дата окончания действия

лицензии) лицензии)

на объекте по адресу: _____________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми

от ________________ № _______________.

(дата приказа) (№ приказа)

Отказано в части заявленных работ (услуг):

___________________________________________________________________________

(перечень работ (услуг)

Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми

от ________________ № _______________ в связи _____________________________

(дата приказа) (№ приказа)

___________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности" лицензии будет предоставлена в

течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной

пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.

Министр ________________

Утверждено

Приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. № 3/38

(приложение № 6)

Штамп Министерства здравоохранения

Республики Коми

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о переоформлении

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

№ _________________________________________________________________________

(№ лицензии)

на объекте (объектах) по адресу (адресам):

Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от

№ (дата приказа)

(№ приказа)

- ____________________________________________________________________.

(адрес места осуществления деятельности)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ,

удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения

лицензии.

Министр ________________________

Утверждено

Приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. № 3/38

(приложение № 7)

Штамп Министерства здравоохранения

Республики Коми

Соискателю лицензии/лицензиату

______________________________

Почтовый адрес: ______________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Выписка из Приказа Министерства здравоохранения Республики Коми

от "___" ____________ 200__ г. № ______

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. №

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Указом

Главы Республики Коми от 21 января 2008 г. № 1:

1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя:

___________________________________________________________________________

ИНН: ___________________; ГРН/ОГРН: ____________________;

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов __ Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от

22.01.2007 № 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий от "___" _____________ г.).

Выписка верна.

Министр _______________________

Утверждено

Приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. № 3/38

(приложение № 8)

Штамп Министерства здравоохранения

Республики Коми

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Коми

от "___" ____________ 200_ г. ___________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. №

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Указом

Главы Республики Коми от 21 января 2008 г. № 1:

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности № _______________ сроком действия

с ________________ по _______________, предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя:

___________________________________________________________________________

ИНН: ___________________; ГРН/ОГРН: ____________________;

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. №

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _________ Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 № 30.

Выписка верна.

Министр ______________________