ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 1 апреля 2008 г. № 55

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2008 - 2010

ГОДАХ СУБСИДИИ ИЗ ОКРУЖНОГО БЮДЖЕТА ПРЕДПРИЯТИЯМ

ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА НА ВЫПОЛНЕНИЕ РЕМОНТНЫХ

РАБОТ НА ОБЪЕКТАХ КОММУНАЛЬНОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ В РАМКАХ

ПОДГОТОВКИ К РАБОТЕ В ЗИМНИХ УСЛОВИЯХ

Во исполнение Закона Чукотского автономного округа от 16 октября 2007 года № 121-ОЗ "Об утверждении региональной целевой программы "Государственная поддержка жилищно-коммунального хозяйства Чукотского автономного округа на 2008 - 2010 годы", Правительство Чукотского автономного округа постановляет:

1. Утвердить:

1.1. Порядок предоставления в 2008 - 2010 годах субсидии из окружного бюджета предприятиям жилищно-коммунального хозяйства на выполнение ремонтных работ на объектах коммунальной инфраструктуры в рамках подготовки к работе в зимних условиях согласно приложению 1 к настоящему постановлению;

1.2. Порядок предоставления в 2008 - 2010 годах субсидии из окружного бюджета бюджетам муниципальных районов Чукотского автономного округа на выполнение ремонтных работ на объектах коммунальной инфраструктуры в рамках подготовки к работе в зимних условиях согласно приложению 2 к настоящему постановлению.

2. Признать утратившим силу постановление Правительства Чукотского автономного округа от 02.03.2007 № 18 "Об утверждении Положения о предоставлении субсидий предприятиям жилищно-коммунального хозяйства на выполнение ремонтных работ на объектах коммунальной инфраструктуры в рамках подготовки к работе в зимних условиях в 2007 году".

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на Департамент промышленной и сельскохозяйственной политики Чукотского автономного округа (Копин Р.В.).

Председатель Правительства

Р.АБРАМОВИЧ

Приложение 1

к постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от 1 апреля 2008 г. № 55

ПОРЯДОК

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2008 - 2010 ГОДАХ СУБСИДИИ ИЗ ОКРУЖНОГО

БЮДЖЕТА ПРЕДПРИЯТИЯМ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА НА

ВЫПОЛНЕНИЕ РЕМОНТНЫХ РАБОТ НА ОБЪЕКТАХ КОММУНАЛЬНОЙ

ИНФРАСТРУКТУРЫ В РАМКАХ ПОДГОТОВКИ К РАБОТЕ В ЗИМНИХ

УСЛОВИЯХ (ДАЛЕЕ - ПОРЯДОК)

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящий Порядок регламентирует предоставление в 2008 - 2010 годах субсидии из окружного бюджета предприятиям жилищно-коммунального хозяйства на выполнение ремонтных работ на объектах коммунальной инфраструктуры в рамках подготовки к работе в зимних условиях на 2008 - 2010 годы (далее - Субсидии), предусмотренных на реализацию региональной целевой программы "Государственная поддержка жилищно-коммунального хозяйства Чукотского автономного округа на 2008 - 2010 годы", утвержденной Законом Чукотского автономного округа от 16 октября 2007 года № 121-ОЗ (далее - Программа).

1.2. Выплату Субсидии производит Департамент промышленной и сельскохозяйственной политики Чукотского автономного округа (далее - Департамент) на основании заключенного с предприятиями жилищно-коммунального хозяйства Соглашения о выделении субсидии в пределах утвержденных лимитов бюджетных обязательств.

1.3. Субсидии предоставляются в целях своевременной и качественной подготовки объектов жилищно-коммунального хозяйства к работе в зимних условиях.

1.4. Субсидии предоставляются при условии гарантированного обеспечения работы коммунальной инфраструктуры, бесперебойного тепло-, электроснабжения, поставки других услуг предприятиями жилищно-коммунального хозяйства.

1.5. Получателями Субсидии в соответствии с Программой являются предприятия жилищно-коммунального хозяйства, оказывающие жилищно-коммунальные услуги на территории муниципальных образований округа (далее - Получатели субсидии), кроме Билибинского муниципального района.

2. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИИ

2.1. Субсидии предоставляются на финансирование расходов по выполнению ремонтных работ на объектах коммунальной инфраструктуры, включенных в соответствии с Программой в Перечень ремонтных работ, в пределах утвержденных лимитов бюджетных обязательств на соответствующий финансовый год и плановый период.

2.2. Условием предоставления Субсидии является осуществление предприятиями жилищно-коммунального хозяйства на территории муниципальных районов, кроме Билибинского муниципального района поставки жилищно-коммунальных услуг и бесперебойной работы объектов коммунальной инфраструктуры.

2.3. Субсидия определяется в виде фиксированной суммы определенной в Соглашении между Департаментом и предприятием жилищно-коммунального хозяйства.

2.4. Для заключения Соглашения о выделении субсидии, указанного в пункте 1.2 настоящего Порядка, предприятие жилищно-коммунального хозяйства (далее - Заявитель) предоставляет в Департамент в срок до 1 августа предшествующего планируемому году письменное обращение руководителя Заявителя о предоставлении Субсидии из средств окружного бюджета на финансирование расходов по выполнению ремонтных работ на объектах коммунальной инфраструктуры с приложением перечня ремонтных работ на объектах коммунальной инфраструктуры, подлежащих исполнению в рамках Программы на соответствующий финансовый год и плановый период.

2.5. Департамент рассматривает представленные Заявителем документы и принимает решение о предоставлении Субсидии или отказе в ней. О принятом решении Департамент уведомляет Заявителя в течение 5 дней с момента принятия решения.

2.6. Основание отказа у Департамента является не предоставление Заявителем жилищно-коммунальных услуг потребителям Чукотского автономного округа.

2.7. Субсидии предоставляются Получателям субсидии в размере не более 95 процентов от стоимости ремонтных работ на объекте.

2.8. Для получения Субсидии Получатели представляют в Департамент справку-расчет по форме, согласно приложению 1 к настоящему Порядку, в двух экземплярах с копиями документов по перечню, определенному условиями Соглашения с Получателем субсидии.

2.9. Допускается авансирование предстоящих расходов с последующим зачетом в счет суммы причитающейся Субсидии. Размер авансирования может составлять не более 50 процентов предстоящих расходов с учетом установленного пунктом 2.3 долевого финансирования.

2.10. Для получения авансирования Получатели субсидии представляют в Департамент:

2.10.1. справку-расчет по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку в двух экземплярах;

2.10.2. локальный сметный расчет;

2.10.3. дефектную ведомость.

2.11. Департамент в течение двух рабочих дней проверяет представленные документы и, в случае отсутствия замечаний, направляет один экземпляр справки-расчета в Департамент финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа.

2.12. Департамент финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа в пределах ежемесячно утверждаемых объемов финансирования из окружного бюджета, на основании проверяемых им справок-расчетов, выделяет Субсидии Департаменту для последующего перечисления на счета Получателей субсидии.

2.13. Предоставляемая Субсидия носит целевой характер и не может быть использована на другие цели.

2.14. В случаях несвоевременного выделения средств из окружного бюджета Получатель Субсидии вправе осуществить платежи за счет собственных средств с последующим возмещением расходов за счет Субсидии.

2.15. Предоставление Субсидии прекращается в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения получателем субсидии обязательств, предусмотренных Соглашением с Получателем субсидии.

3. КОНТРОЛЬ ЗА ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СУБСИДИИ

3.1. Контроль за правильным исчислением и выплатой Субсидии Получателям субсидии осуществляет Департамент.

3.2. Получатели субсидии представляют в Департамент ежемесячно "Отчет об использовании средств, полученных из окружного бюджета" по форме и в сроки, установленные Департаментом.

3.3. Получатели субсидии ежемесячно представляют в Департамент отчет о фактически выполненных работах по подготовке объектов жилищно-коммунального хозяйства к работе в зимних условиях по форме и в сроки, установленные Департаментом.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕЦЕЛЕВОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СУБСИДИИ

4.1. Должностные лица Департамента несут ответственность за нарушение порядка предоставления Субсидии из окружного бюджета, определенного настоящим Порядком, в соответствии с действующим законодательством.

4.2. Руководитель предприятия - Получателя субсидии несет персональную ответственность за достоверность и своевременность предоставленных документов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.3. В случае установления факта предоставления Получателем субсидии недостоверной информации, а также нарушения условий, предусмотренных пунктом 1.4 настоящего Порядка, в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации полученные средства подлежат возврату в окружной бюджет в течение 10 дней с момента установления данных нарушений.

4.4. В случае нецелевого использования средств окружного бюджета руководитель организации - Получателя субсидии, несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Приложение 1

к Порядку предоставления в 2008 - 2010 годах субсидии

из окружного бюджета предприятиям жилищно-коммунального

хозяйства на выполнение ремонтных работ на объектах

коммунальной инфраструктуры в рамках подготовки к работе

в зимних условиях

СПРАВКА-РАСЧЕТ

ПРИЧИТАЮЩЕЙСЯ СУБСИДИИ НА ВЫПОЛНЕНИЕ РЕМОНТНЫХ РАБОТ НА

ОБЪЕКТАХ КОММУНАЛЬНОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ В РАМКАХ ПОДГОТОВКИ

К РАБОТЕ В ЗИМНИХ УСЛОВИЯХ

________________________________________________________

(наименование Получателя субсидии)

(руб.)

№ п/п	Наименование объекта, адрес объекта	Виды работ	Стоимость выполненных работ (нарастающим итогом с начала года)	в том числе подлежит оплате:	Получено субсидии с учетом авансирования (нарастающим итогом с начала года)	Сумма причитающейся субсидии
				за счет средств окружного бюджета (не более 95% стоимости работ)	за счет собственных средств предприятия (не менее 5% стоимости работ)
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого:

Приложение: на ______ л.

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель Получателя субсидии _________ ______________________ Начальник Департамента _________ ______________________

М.П. (подпись) (расшифровка подписи) М П. (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________ ______________________ Главный бухгалтер _________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _________ ______________________ Исполнитель _________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)

тел. ________ "__" ________200__ г. тел. _______ "__" ________ 200__ г.

Приложение 2

к Порядку предоставления в 2008 - 2010 годах субсидии

из окружного бюджета предприятиям жилищно-коммунального

хозяйства на выполнение ремонтных работ на объектах

коммунальной инфраструктуры в рамках подготовки к работе

в зимних условиях

СПРАВКА-РАСЧЕТ

АВАНСИРОВАНИЯ СУБСИДИИ НА ВЫПОЛНЕНИЕ РЕМОНТНЫХ РАБОТ

НА ОБЪЕКТАХ КОММУНАЛЬНОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ В РАМКАХ

ПОДГОТОВКИ К РАБОТЕ В ЗИМНИХ УСЛОВИЯХ

____________________________________________________

(наименование Получателя субсидии)

(руб.)

№ п/п	Наименование объекта, адрес объекта	Виды работ	Стоимость работ - всего	в том числе подлежит оплате:	Сумма аванса на выполнение работ - всего
				за счет средств окружного бюджета	за счет собственных средств предприятия
1	2	3	4	5	6	7
	Итого:

Приложение: на ________ л. СОГЛАСОВАНО:

Руководитель Получателя субсидии __________ _____________________ Начальник Департамента __________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. М.П.

Главный бухгалтер __________ _____________________ Главный бухгалтер __________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель __________ _____________________ Исполнитель __________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)

тел. ______ "___" _________ 200__ г. тел. ______ "___" _________ 200__ г.

Приложение 2

к постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от 1 апреля 2008 г. № 55

ПОРЯДОК

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2008 - 2010 ГОДАХ СУБСИДИИ ИЗ ОКРУЖНОГО

БЮДЖЕТА БЮДЖЕТАМ МУНИЦИПАЛЬНЫХ РАЙОНОВ ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО

ОКРУГА НА ВЫПОЛНЕНИЕ РЕМОНТНЫХ РАБОТ НА ОБЪЕКТАХ КОММУНАЛЬНОЙ

ИНФРАСТРУКТУРЫ В РАМКАХ ПОДГОТОВКИ К РАБОТЕ В ЗИМНИХ УСЛОВИЯХ

(ДАЛЕЕ - ПОРЯДОК)

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящий Порядок регламентирует предоставление в 2008 - 2010 годах субсидии из окружного бюджета бюджетам муниципальных образований Чукотского автономного округа на выполнение ремонтных работ на объектах коммунальной инфраструктуры предприятий жилищно-коммунального хозяйства в рамках подготовки к работе в зимних условиях (далее - Субсидии).

1.2. Выплату Субсидии производит Департамент промышленной и сельскохозяйственной политики Чукотского автономного округа (далее - Департамент) за счет средств окружного бюджета, предусмотренных на реализацию региональной целевой программы "Государственная поддержка жилищно-коммунального хозяйства Чукотского автономного округа на 2008 - 2010 годы", утвержденной Законом Чукотского автономного округа от 16 октября 2007 года № 121-ОЗ (далее - Программа).

1.3. Субсидии предоставляются в целях своевременной и качественной подготовки объектов жилищно-коммунального хозяйства к работе в зимних условиях.

1.4. Субсидии предоставляются при условии принятия органами местного самоуправления решения по поддержке предприятий жилищно-коммунального хозяйства для бесперебойного тепло-, электроснабжения, поставки других услуг предприятиями жилищно-коммунального хозяйства в осенне-зимний период и софинансирования расходных обязательств муниципальных образований за счет средств бюджетов муниципальных образований в размере не менее 5 процентов от стоимости ремонтных работ на объекте.

1.5. Получателем Субсидии в соответствии с Программой является муниципальное образование Билибинский муниципальный район (далее - Получатель субсидий).

1.6. Получатель субсидии определяет Уполномоченный орган, ответственный за реализацию настоящего Порядка и за взаимодействие с Департаментом по выплате субсидии (далее - Уполномоченный орган).

2. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИИ

2.1. Субсидии предоставляются на финансирование расходов по выполнению ремонтных работ на объектах коммунальной инфраструктуры, включенных в соответствии с Программой в Перечень ремонтных работ, в пределах утвержденных лимитов бюджетных обязательств на соответствующий финансовый год и плановый период.

2.2. Субсидии предоставляются Получателям субсидии в размере не более 90 процентов от стоимости ремонтных работ на объекте.

2.3. Предприятия жилищно-коммунального хозяйства муниципального образования Билибинский муниципальный район представляют не позднее десяти рабочих дней после окончания отчетного периода (месяц) в Уполномоченный орган муниципального образования справку-расчет причитающейся Субсидии по форме, согласно приложению 1 к настоящему Порядку, в трех экземплярах с копиями документов по перечню, определенному условиями соглашения заключенного между Уполномоченным органом и предприятием жилищно-коммунального хозяйства.

2.4. Для получения Субсидии Уполномоченный орган муниципального образования в течение двух рабочих дней проверяет поступившие справки-расчеты и, в случае отсутствия замечаний, направляет в Департамент два экземпляра согласованного расчета причитающейся Субсидии.

2.5. Допускается авансирование предстоящих расходов с последующим зачетом в счет суммы причитающейся Субсидии. Размер авансирования может составлять не более 50 процентов предстоящих расходов с учетом установленного пунктом 2.2 долевого финансирования.

2.6. Для получения авансирования Субсидии Получатели субсидии представляют в Департамент:

2.6.1. справку-расчет по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку в двух экземплярах;

2.6.2. локальный сметный расчет;

2.6.3. дефектную ведомость.

2.7. Департамент в течение двух рабочих дней проверяет представленные документы и, в случае отсутствия замечания, направляет один экземпляр согласованного расчета причитающейся Субсидии в Департамент финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа.

2.8. Департамент финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа в пределах ежемесячно утверждаемых объемов финансирования из окружного бюджета, на основании проверяемых им расчетов причитающейся Субсидии, выделяет Субсидии Департаменту для последующего перечисления на счета территориальных органов Федерального казначейства, открытые для кассового обслуживания исполнения бюджетов муниципальных образований.

2.9. Предоставление Субсидии прекращается в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения Получателем субсидии обязательств, предусмотренных Соглашением с Получателем субсидии.

2.10. Для осуществления текущего финансового контроля Уполномоченный орган ежемесячно в срок до 5 месяца, следующего за отчетным, представляет в Департамент отчет об использовании Субсидии, согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НАРУШЕНИЕ

ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИИ

3.1. Уполномоченный орган несет ответственность за осуществление расходов бюджета муниципального образования, источником финансового обеспечения которых является Субсидия, предоставленная в соответствии с настоящим Порядком.

3.3. В случае установления факта предоставления Получателями субсидий недостоверной информации, а также нарушения условий, предусмотренных пунктом 1.4 настоящего Порядка, в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации полученные средства подлежат возврату в окружной бюджет в течение 10 дней с момента установления данных нарушений.

Приложение 1

к Порядку предоставления в 2008 - 2010 годах субсидий

из окружного бюджета бюджетам муниципальных районов Чукотского

автономного округа на выполнение ремонтных работ на объектах

коммунальной инфраструктуры в рамках подготовки к работе в

зимних условиях

СПРАВКА-РАСЧЕТ

ПРИЧИТАЮЩЕЙСЯ СУБСИДИИ

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование Получателя субсидии)

№ п/п	Наименование объекта, адрес объекта	Виды работ	Стоимость выполненных работ (нарастающим итогом с начала года)	в том числе подлежит оплате:	Получено субсидии с учетом авансирования (нарастающим итогом с начала года)	в том числе:	Сумма причитающейся субсидии	в том числе:
				за счет средств окружного бюджета (не более 90% стоимости работ	за счет собственных средств предприятия (не менее 5% стоимости работ)	за счет средств местного бюджета (не менее 5% стоимости работ		из окружного бюджета	из средств местного бюджета		из окружного бюджета	из средств местного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
	Итого:

Приложение: на _______ л.

Руководитель Получателя субсидии ______________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ______________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

тел. ____________________ "___" ___________ 20___ г.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель Уполномоченного органа _______________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

тел. ____________________ "___" ___________ 20___ г

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начальник Департамента _______________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

тел. ____________________ "___" ___________ 20___ г.

Приложение 2

к Порядку предоставления в 2008 - 2010 годах субсидий

из окружного бюджета бюджетам муниципальных районов Чукотского

автономного округа на выполнение ремонтных работ на объектах

коммунальной инфраструктуры в рамках подготовки к работе в

зимних условиях

СПРАВКА-РАСЧЕТ

АВАНСИРОВАНИЯ СУБСИДИИ

_____________________________________________________________________________________________________________

(наименование Получателя субсидии)

(руб.)

№ п/п	Наименование объекта, адрес объекта	Виды работ	Стоимость работ - всего	в том числе подлежит оплате:	Сумма аванса на выполнение работ - всего	в том числе:
				за счет средств окружного бюджета	за счет средств местного бюджета	за счет собственных средств предприятия		за счет средств окружного бюджета	за счет средств местного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Итого:

Приложение: на ______ л.

Руководитель Получателя субсидии _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

тел. _______________ "__"__________ 20__ г.

______________________________________________________________________________________________________________

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель Уполномоченного органа _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

тел. ______________ "__" __________ 20__ г.

______________________________________________________________________________________________________________

Начальник Департамента _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

тел. _______________ "__" ___________ 20__ г

Приложение 3

к Порядку предоставления в 2008 - 2010 годах субсидии

из окружного бюджета бюджетам муниципальных районов Чукотского

автономного округа на выполнение ремонтных работ на объектах

коммунальной инфраструктуры в рамках подготовки к

работе в зимних условиях

ОТЧЕТ

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИИ

за - __________ 200_ г.

______________________________________________________________________

(наименование Уполномоченного органа муниципального образования)

№ п/п	Наименование показателя отчета	Сумма, руб. коп.
1.	Причитается предприятиям жилищно-коммунального хозяйства согласно расчетов, всего.
	в том числе: - за счет средств окружного бюджета
	- за счет средств бюджета муниципального образования
2.	Поступило из окружного бюджета субсидии бюджету муниципального образования
3.	Перечислено предприятиям жилищно-коммунального хозяйства, всего
	в том числе: - за счет средств окружного бюджета
	- за счет средств бюджета муниципального образования

Руководитель Уполномоченного органа ___________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ___________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

тел. _____________ "__" __________ 20__ г.